近年来,温州市医保局通过全面推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、信用管理、社会监督等监管方式常态化,持续维持打击欺诈骗保高压态势,切实守护了医保基金的安全,累计追回医保资金4亿余元。其中,智能监控常态化方面,温州市医保部门高度重视,并加速推进。2023年8月,温州承接全省医保反欺诈大数据应用监管试点“参保数据筛查”与“医保—公安反欺诈监管系统”任务,探索在参保数据、医保与公安数据碰撞方面构建大数据模型。2023年9月,温州承办全国医疗保障基金监管智能审核和监控暨反欺诈大数据应用监管试点专题培训班(链接官网会议新闻:全国医疗保障基金监管智能审核和监控暨反欺诈大数据应用监管试点专题培训班在温州举办。目前,温州完善了“冒用死亡人员医保卡”、“诱导住院”、“药房空刷医保卡”、“重复报销”、“特种病异常就诊”、“体检医保刷卡”等大数据分析模型,探索建立非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式,切实提升监管效能。
此外,温州市围绕打造具有温州辨识度的“共富型”医保体系,创新数智赋能抓监管,擦亮“温州信用数字监管体系品牌”,在浙江省信用评价管理应用指导下,实现温州样本向全国推广,温州国家医保基金信用监管试点以全国考核成绩第1名通过验收。坚持高压态势抓打击,初步形成“不想骗、不敢骗、不能骗”一体推进的监管格局,温州医警“四联四网”、DRG监管等做法先后7次被国家医保局刊文推广,温州医保基金监管案例获全国医疗保障经办服务规范建设典型案例一等奖(全国仅8个)。擦亮医保纾困“金名片”,温州纳入国家医疗保障巩固拓展脱贫攻坚成果联系点并评分全国第1等。
智能监控常态化:2023年05月30日,国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)指出“推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台,充分运用医保智能监管子系统,建立行政检查和执法全流程指挥调度平台,加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪,实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控,提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用,加强动态维护升级,不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目,常态化开展医保数据筛查分析,通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为,发现欺诈骗保行为规律,有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。”
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