基层医师热点关注｜如何预防缺血性卒中复发？听听专家怎么说

2021-11-03 10:45:01

　　近年来，我国心脑血管病发病率逐年上升，且有年轻化趋势。《中国心血管健康与疾病报告 2019》推算我国心脑血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中患者为1300万。随着医疗技术的不断进步，脑卒中的救治率在逐年增高，但脑卒中的复发风险却往往容易被人们忽略。据中国国家卒中登记研究数据显示，我国急性脑卒中患者第1年复发率达17.7%，5年累积复发率在30%以上。二次脑卒中患者的死亡率是未出现过二次脑卒中患者的2.67倍。可见，脑卒中的二级预防工作任重道远。

　　2021年10月29日，由中国农村卫生协会主办、络病大讲堂支持、北京大学公共卫生学院全医堂平台推出的“健康中国，赋能县域”—线上全科医师系列培训课程第五期，邀请到哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科杨春晓教授，以《由动脉粥样硬化管理策略的转变看“金三角”方案的临床价值》为主题，就缺血性卒中二级预防的基石、治疗模式的转变及“金三角”方案在心脑血管病防治中的临床价值进行了详细的解读。

　　干预危险因素，缺血性卒中二级预防基石选择与风险

　　缺血性卒中占脑卒中的80%以上，是导致我国人口死亡的主要疾病之一。杨春晓教授介绍，ASA是目前临床中缺血性卒中二级预防的三大基石：第一个“A”代表降压，指高压要控制在120-140mmHg之间，低压要控制在70-90mmHg之间;“S”代表使用他汀类药物降脂，稳定斑块;第二个“A”代表抗血小板治疗，防止血栓的形成，延缓疾病进展。

　　杨教授介绍，全球450余项抗血小板临床研究及各国卒中二级预防指南均推荐，抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的标准方法。一项纳入了10项随机对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林可使卒中患者血管事件风险降低13%，但仍然有30-40%的患者服用阿司匹林期间仍出现新发脑缺血事件。出现这种情况的原因与血小板反应多样性和阿司匹林抵抗有关。杨教授表示，在临床应用氯吡格雷抗血小板治疗时，发现部分患者也会出现氯吡格雷抵抗，出现这种情况的原因与CYP2C19基因多态性有关。杨教授介绍，国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志(NEJM)》全文发表了首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队主持的CHANCE-2研究成果：对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性高危非致残性缺血性脑血管病(HR-NICE)患者，替格瑞洛联合阿司匹林双抗治疗比氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗，可相对降低23%的90天卒中复发风险，开启了我国脑血管病治疗“精准双抗”时代。

　　在干预脂代谢方面，杨教授介绍，他汀类药物起到了非常重要的作用。强化他汀治疗后可使心脑血管事件的死亡率进一步降低，但部分患者仍存有“残余心血管事件”的发生。

　　虽然ASA是缺血性卒中二级预防的基石，但临床上仍然存在无法解决的问题。杨教授指出，长期服用阿司匹林导致胃肠道出血或即使正规服用抗血小板药物仍有部分患者发生或再发心脑血管事件;长期服用他汀类药物，患者会出现肌肉损害(肌痛、肌炎及横纹肌溶解)、肝功能损害及肾功能损伤等;血压受情绪等多种因素的影响，临床在使用降压药的过程中，血压控制不稳，患者也常常会出现水肿、干咳及眩晕等症状。

　　防控新理念：管理动脉粥样硬化，可更好降低卒中复发

　　既往卒中管理模式是通过干预危险因素来降低卒中事件风险。美国神经病学及临床药理学专家、卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任J.David Spence教授2010发表的一项研究，纳入4378例在动脉粥样硬化研究中心就诊的患者，通过积极控制危险因素治疗1年后，仍有约60%的患者存在斑块进展，其心脑血管事件发生率为无斑块进展者的2倍左右。然而，由控制危险因素转换为强化降脂稳定斑块治疗模式后，50.1%的患者实现斑块逆转，心脑血管事件的发生率明显下降。

　　斑块的进展、破裂是导致心脑血管事件发生的主要原因，稳定和逆转斑块可显著降低心脑血管事件的发生。由此，J.David Spence教授在2010年开创性地提出动脉粥样硬化管理新理念--从治疗危险因素到管理血管(动脉粥样硬化管理)模式的转变。并从此开启以抗动脉粥样硬化为治疗靶点的新篇章。

　　随后大量国内外研究也进一步证实，通过转变治疗模式，即从控制危险因素转向动脉粥样硬化的靶向治疗，可显著降低心脑血管事件的风险，提高患者的无事件生存率。

　　近年来，系列研究证实，我国中医药在防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病方面显示出多方面优势。大量基础研究及临床研究证明，对于动脉粥样硬化形成的高危因素，代表性通络中药通心络胶囊既可以降低甘油三脂和低密度脂蛋白胆固醇，升高抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白胆固醇，又可以抑制血小板聚集;对于动脉粥样硬化斑块本身，通心络胶囊可以通过降低斑块内脂质沉积，增加斑块内胶原含量，增加斑块密度，增加斑块纤维帽厚度等降低斑块的易损指数，从而降低斑块的破裂率。

　　中医药防治心脑血管病历史悠久，积累了丰富的经验。杨春晓教授指出，中医络病理论提出从血管管理出发，治疗心脑血管病的策略。该理论指导下的通心络胶囊既能干预动脉粥样硬化的高危因素，又能干预斑块本身，可以更彻底的稳定易损斑块，更有效的减少卒中复发。

　　“金三角”方案——心脑血管病防治的优选方案

　　基于通心络胶囊在心脑血管病防治中的显著疗效，我国医学界专家们通过多年的临床实践，提出了阿司匹林、他汀类药物和通心络胶囊的联合应用，作为防治心脑血管病的全新组合即“金三角”方案。杨春晓教授介绍，通心络胶囊与阿司匹林合用，既可以提高抗血小板聚集、抗凝的效果，又可以减少阿司匹林的用量，减轻阿司匹林的副作用，降低阿司匹林抵抗;通心络胶囊与他汀类组合，可以增强降脂、抗炎效应，把降脂药物用量降到最低，副作用降到最小，而降脂效果又可以达到最好。并且，通心络胶囊还能保护缺血区微血管结构和功能的完整性，解除血管痉挛，扩张血管，增加心脑供血。

　　杨春晓教授指出，“金三角”方案具有三大特点：

　　第一是保护血管内皮，修复损伤血管内皮，防止动脉粥样硬化的发生;

　　第二是稳定斑块，防止急性心梗、脑梗的发生;

　　第三是心脑治疗，防止复发，改善预后，提高生活质量。

　　杨教授特别强调，“金三角”方案真正体现了由关注危险因素到血管管理的策略转变，是心脑血管病防治的优选方案，值得临床广泛推广应用。

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